专升本《医学综合外科学》第一章知识点总结(2)

专升本《医学综合外科学》第一章知识点总结(2)

外科病人水、钠、钾代谢的异常

一、水、钠代谢失调
(一)等渗性脱水
又称急性缺水或混合型缺水，是指水与钠内按其在正常血浆中的浓度成比例丢失，血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也保持正常。它造成细胞外液量(包括循环血量)的迅速减少。

1.病因常见的有：
(1)消化液的急性丧失：如大量呕吐、肠瘘等；

(2)体液丧失：在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。
2.临床表现病人有尿少、厌食、恶心、乏力等，但不口渴；舌干燥，眼球下陷，皮肤干燥、松弛。短期内体液的丧失达到体重的5%，即丧失细胞外液的25%时，病人出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足的症状。体液继续丧失达体重的6%~7%时(相当于丧失细胞外液的30%~35%)，休克的表现更严重。常伴代谢性酸中毒。
3.诊断主要依靠病史和临床表现，可分为：
(1)轻度：失液量为体重的2%~3%，患者仅有缺水症状(口渴、尿少)和缺钠症状(乏力、食欲降低)
(2)中度：失液量为体重的4%~6%，上述症状加重，并出现体征，如口唇干燥、眼窝下陷、皮肤弹性差、浅静脉充盈不良、脉速等；
(3)重度：失液量超过体重的7%，除上述症状、体征进一步加重外，尚有休克(血压下降)与神经精神症状(如狂躁、谵妄、抽搐或昏睡、昏迷等)。
4.治疗等渗性脱水的治疗原则，首要的是要防治原发疾病。治疗时应输人偏低渗的溶液， 补液量中5%GNS和10%GS宜各一半， 交替静滴。
(二)低渗性脱水
又称继发性缺水或慢性缺水。水和钠同时缺失，但缺水少于失钠，故血清钠低于正常范围，水向细胞内转移，引起细胞内水增多和细胞外液减少，细胞内、外液均呈低渗。
1.病因临床上低渗性缺水的主要原因有：
(1)胃肠道消化液持续性丧失：如反复呕吐、胃肠道长期吸引或慢性肠梗阻；
(2)大创面慢性渗液；
(3)肾排出水和钠过多：例如应用排钠利尿剂时，未注意补给适量的钠盐，以致体内缺钠相对多于缺水。
2.临床表现随缺钠的程度不同而不同。常见的有血容量不足的表现，如乏力、食欲降低、直立性晕倒、脉搏快、血压下降等；组织间液容量不足，如皮肤弹性差、眼窝下陷、舌沟增多等。根据缺钠程度，低渗性缺水可分为三度：
(1)轻度缺钠：病人感疲乏、头晕、手足麻木，口渴不明显。尿中Na*减少。血清钠在135mmol/L以下， 每公斤体重缺氯化钠0.5g。
(2)中度缺钠；除上述症状外，尚有恶心、呕吐，脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压变小，浅静脉萎陷， 视力模糊， 站立性晕倒。尿量少， 尿中几乎不含钠和氯。血清Na*在130mol/L以下，每公斤体重缺氯化钠0.5~0.75g。
(3)重度缺钠：病人神志不清，肌痉挛性抽痛，肌腱反射减弱或消失；出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。血清Na*在120mol/L以下， 每公斤体重缺氯化钠0.75~1.25g。
3.诊断根据病人有上述特点的体液丧失病史和临床表现，可初步做出低渗性缺水的诊断。进一步可作：
(1)尿Na*、Cl测定，常有明显减少。
(2)血清钠测定。
(3)红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积、血尿素均有增高，而尿比重常在1.010以下。

4.治疗
(1)去除病因。
(2)轻度缺钠：如病人能口服，尽量口服。及观察病人表现，再决定进一步治疗。
(3)中度缺钠：按缺钠程度补给输液量。补钠原则是先给丢失量的一半，复测血钠变化，
(4)重度缺钠：已出现休克者，先补足血容量，改善微循环的灌注以后，根据病情补给高渗盐水，公式计算补钠盐量；同时监测血气，Na*、K*、Cl；同时纠正酸中毒。需补充NaCl(g) =(血钠正常值-测得值) x体重x 0.6(女性则乘以0.5) 。
(三)高渗性脱水
又称原发性缺水，水和钠同时缺失，缺水多于缺钠，细胞外液高渗，引起细胞内水向外移出，造成细胞内脱水，亦称高钠血症。
1.病因
(1)摄入水分不够，如食管癌的吞咽困难，重危病人的给水不足，静脉注射大量高渗盐水溶液等。
(2)水分丧失过多，如大量出汗、大面积烧伤、气管切开、胸腹部手术长时间暴露及糖尿病昏迷等。
2.临床表现主要表现为口渴以及抗利尿激素分泌增加所致的尿少，尿比重高等。一般将高渗性缺水分为三度：
(1)轻度缺水：除口渴外，无其他症状。缺水量为体重的2%~4%。
(2)中度缺水：极度口渴。乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷。常出现烦躁。缺水量为体重的4%~6%。
(3)重度缺水：除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄，神志昏迷等脑功能障碍的症状。缺水量超过体重的6%。
3.诊断根据病史和临床表现一般可做出高渗性缺水的诊断。进一步可作实验室检查：
(1)尿比重高；
(2) 血清钠超过150mol/L；
(3)红细胞计数、血红蛋白量及红细胞比容轻度增高。
4.治疗
(1)去除病因。
(2)给5%葡萄糖及低渗盐液(0.45%氯化钠溶液)纠正高渗缺水。
(3)根据血Na*上升值计算：补水量(ml)=(血Na*测得值-血Na*正常值)×体重
4。计算量先补一半，余额次日补给。另外应补加日需要量2000ml。注意因缺水与缺钠同时存在，虽然Na*测得值升高，但因血液浓缩，体内总钠量实际上仍有减少，故补水时应适当补钠。
(4)如尿量>40ml/h还应补钾。
(5)有酸中毒存在，也应纠正。

(四)水中毒
指机体摄人或输人水过多，以致水在体内潴留，引起血液渗透压下降和循环血量增多，称“水中毒”或稀释性低钠血症。
1.病因在抗利尿激素分泌过多或肾功能不全情况下，摄人水过多或输液量过多，肾脏不能有效排出水分，水在体内蓄积，导致水中毒。
2.临床表现可分为急性和慢性水中毒。
(1)急性水中毒：由于水向细胞内转移，使细胞内、外液量增多，脑细胞水肿可造成颅内压增高症状。如头痛、失语、精神错乱、定向力失常、嗜睡、躁动、谵妄甚至昏迷。进一步发展，则可能发生脑疝。
(2)慢性水中毒：可由软弱无力、恶心呕吐及嗜睡等，体重增加。症状不明显，往往被原发疾病的症状所掩盖。
3.诊断依据病史及临床表现一般多可诊断。实验室：红细胞计数、血红蛋白量、红细胞比容、血浆蛋白均有降低，血清钠、氯也降低。
4.防治预防重于治疗。对于肾功能不全和易发生抗利尿激素分泌过多的情况者，应严格掌握人水量，预防水中毒发生。轻度病人，停止摄人水分。严重水中毒病人，立即禁水，应用利尿剂(一般用20%甘露醇或25%山梨醇0.2L)静脉快速滴注。对少尿和无尿的急性肾功能衰竭患者，不宜使用利尿剂，除停止水分摄人外，可采用人工透析的方法。
二、钾代谢异常
(一)低钾血症
血清钾的正常值为3.5~5.5mmol/L， 低于3.5mmol/L表示有低钾血症。
1.常见原因
(1)长期进食不足。
(2)应用速尿、利尿酸等利尿剂，肾小管性酸中毒，以及盐皮质激素过多，使钾从肾排出过多。
(3)补液病人长期接受不含钾盐的液体。
(4)静脉营养液中钾盐补充不足。
(5)呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠瘘和输尿管乙状结肠吻合术等，钾从肾外途径丧失。
2.临床表现钾与能量代谢关系密切，缺少时将引起神经-肌肉应激性降低和心功能障碍。最早表现为肌无力，一般先出现四肢肌软弱无力，以后延及躯干和呼吸肌；有时可有吞咽困难。更后可有软瘫、腱反射减退或消失；病人可有腹胀(胃肠平滑肌麻痹)；心脏受累可有第一心音低钝，心律失常、出现异位兴奋灶，心电图早期T波变平或倒置，继而S-T段降低、QT间期延长，若发现Ｕ波，则有确诊价值；病人表情淡漠、定向力丧失，重者昏迷；低血钾时，因K*由细胞内代偿性移出细胞外，而H*则进人细胞内，故常合并碱中毒；另一方面为了保存K*，肾主要以H*换Na*，又可出现反常性酸性尿。
3.诊断主要是根据病史、临床表现及血清K*测定来确定诊断。血清K*常低于正常，但缺水时因血液浓缩，血清K*的降低可不明显，缺水纠正后即可出现明显低钾血症。

4.治疗治疗原则：应控制原发病，保护肾功能并合理补K^
第四篇外科学
(1)由于豆、菜、果、蛋、肉及主食中含钾丰富，纠正低钾血症最安全的方法就是恢复病人
(2)不能进食的病人宜静脉滴人氯化钾(切忌静脉推注)，遵循以下原则：浓度不过高(<0.3%) ； 滴速不过快(<80滴/min) ； 补钾不过量(一般<10%氯化钾40~60ml/日) ； 用钾不过早(成人尿量>40ml/小时时再用)。另外，血清钾过低，随时都能发生室颤，要及早使血清钾提高到3molL(在心电图监护下， 滴速酌情加快， 浓度可达0.5%) ； 而全身性缺钾较重者，仍以逐步补充为宜。
(3)完全纠正病人低钾血症需较长时间，病人能口服后，可服钾盐。

(二)高钾血症
血清钾超过5.5mol/L时， 即称高钾血症。
1.原因
(1)摄入过多：静脉补钾超量、过快、过浓、过早；大量输人库存血；组织损伤等。
(2)排出减少：多见于急性肾功能衰竭。
(3)细胞内的分布异常：如酸中毒、应用琥珀酰胆碱等。
2.临床表现
(1)四肢乏力，重者软瘫(先躯干后肢体)、呼吸肌麻痹而窒息。
(2)刺激神经末梢，导致血管收缩，引起类似缺血的症状如全身麻木感、手指苍白及厥冷等。
(3)心跳弱慢而不规则，心肌可能停搏于舒张期而突然死亡。
3.诊断主要依据病史、血清钾测定、心电图显示高尖T波等。
4.治疗
(1)停止给一切带有钾的药物或溶液，尽量不食含钾较高的食物。
(2)降低血清钾浓度：如静脉滴入5%碳酸氢钠溶液；静脉滴注葡萄糖胰岛素溶液和复方氨基酸。血清钾进行性升高，可用钠型离子交换树脂。
(3)透析疗法：有腹膜透析和血液透析。